DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
□ di essere nato/a a   ___________________________________________ il __________________________________

□ di essere residente a    ____________________________________________________________________________

in via/piazza ______________________________________________________________  n.  ____________________

□ di essere cittadino/a  _____________________________________________________________________________

□ di godere dei diritti politici;

□ di essere di stato civile  (celibe, nubile, coniugato/a con…, vedovo/a di…, già coniugato)

________________________________________________________________________________________________

□ che la propria famiglia convivente è composta da:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di dare atto della propria esistenza in vita;

□ che il/la figlio/a  ________________________________________________________________________________

è nato/a a  ______________________________________________________  il  ______________________________

□ che (coniuge, ascendente o discendente)  _____________________________________________________________

è deceduto/a a ___________________________________________________ il _______________________________

□ di essere iscritto/a nell'albo/registro/elenco: ___________________________________________________________

□ di appartenere al seguente ordine professionale:  _______________________________________________________

□ di essere in possesso del titolo di studio di:  ___________________________________________________________

conseguito il  _________________________  presso _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di aver sostenuto i seguenti esami: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione: _______________

________________________________________________________________________________________________

□ che propria situazione reddituale e/o economica è la seguente: ____________________________________________

□ di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi: ______________________________________________________

□ che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente:_________________________________________________

□ di essere disoccupato/a;

□ di essere titolare delle seguenti pensioni: 
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________

□ di essere studente iscritto a: _______________________________________________________________________

□ di essere il legale rappresentante/tutore/curatore di: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale: ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: __________________________________________

________________________________________________________________________________________________

□ di non aver riportato condanne penali; 

□ di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

□ che l'ente, del quale è il rappresentante legale, non è destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231;

□ di essere a carico di ______________________________________________________________________________

□ di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di stato civile:  ___________________________
________________________________________________________________________________________________

□ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Trento,  ____________________________________

Il dichiarante 
______________________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La presente dichiarazione, qualora non presentata personalmente, viene spedita unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante. ( Art. 38, 3° comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 )